無診察処方、無診察投薬、施設基準の虚偽の届出による取消処分の実例をご紹介します。指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

指導監査に強い、医師のための弁護士です。
保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの医師は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている医院法務に関するコラムです。
ここでは、保険医療機関の指定の取消、保険医の登録の取消の事例のご紹介、ご説明を致します。

取り上げる事例は、平成２５年９月付及び平成２５年６月付の取消処分であり、厚生労働省近畿厚生局が公表した事例です。説明のために、簡略化等をしています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは、以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・　医科の個別指導と監査

　監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　患者からの情報提供による個別指導

平成23年10月５日、和歌山県福祉保健部健康局健康づくり推進課を通じて、保険者から近畿厚生局和歌山事務所に対して、患者への実態調査の結果、実施していない手術を実施したとして保険請求されていることが疑われる旨の情報提供があり、平成24年６月７日、診療所に対して個別指導を実施したところ、診療録に診療内容や検査結果が記載されていない例が認められ、説明を求めたが、明確な回答が得られなかったことから個別指導を中断した。

２　監査に至る経緯

平成24年９月20日、個別指導を再開し、開設・管理者に診療事実の有無を確認したが、明確な回答が得られなかったことから個別指導を中断した。平成24年11月５日、個別指導の内容を精査した結果、実際には行っていない検査、手術及び画像診断等の診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成24年11月15日、16日、平成25年１月17日、２月14日及び３月21日に監査を実施した。

　取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

１　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

２　無診察投薬

診察をせず投薬するとともに、実際には行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成２３年１月〜平成２３年７月

　不正請求　２７名分　レセプト　８５件　５２７万２０２９円
　不当請求　　１名分　レセプト　　６件　　　１万４８５９円
　※　監査で判明した分以外についても、
　　　不正・不当請求のあったものについては、
　　　保険医療機関の指定をされた平成21年10月まで遡り、
　　　保険者へ返還させることとしている。
　　　原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、
　　　保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

　監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　匿名の者からの情報提供

平成19年10月29日、平成20年７月22日、同年８月11日及び同年９月10日、奈良社会保険事務局に匿名の者から情報提供があった。

２　適時調査の中断に至る経緯

平成21年10月13日、近畿厚生局奈良事務所(以下｢奈良事務所｣という｡)が適時調査を実施したところ、平成20年10月10日に届出された障害者施設等入院基本料の15:1に関する届出の添付書類の看護師の配置に係る内容が、実際に病棟で使用されていた書類の内容と相違していたことから、病院側に説明を求めたが、明確な回答がされなかったことから適時調査を中断した｡

３　監査に至る経緯

適時調査で取得した各種資料を精査したところ、夜勤を行う看護師の１人当たりの月平均夜勤時間数について、72時間を大きく超え、施設基準等の届出･報告に虚偽の記載が行われている疑義が濃厚となったため、奈良事務所及び奈良県は、平成21年12月17日から平成24年７月20日の間、計15回（延べ20日）にわたり監査を実施した｡

４　患者調査の実施

また、監査に当たり平成22年１月18日から平成22年５月17日の間、21名の患者に対して調査を実施した結果、３名から無診察によるリハビリテーションを受けた旨、３名から栄養指導を受けていない旨及び２名から画像診断の説明を他の医療機関で受けた旨の証言を得た｡

　取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

１　施設基準の虚偽の届出

一般病棟入院基本料10:１、障害者施設等入院基本料15:１及び回復期リハビリテ ーション病棟入院料１の施設基準について、虚偽の届出をし、診療報酬を不正に請求していた。

２　無診察リハビリテーションの不正請求

医師が診察することなく、疾患別リハビリテーションを行ったものについて、診療報酬を不正に請求していた。

３　無診察点滴注射の不正請求

医師が最初の診療時の指示のみで、その後診察することなく点滴注射を行ったものについて、診療報酬を不正に請求していた。

４　無診察静脈注射の不正請求

医師が診察することなく外来担当看護師からの連絡により静脈注射の処方を行ったものについて、診療報酬を不正に請求していた。

５　画像診断設備提供による不正請求

画像診断の設備を提供しただけであるにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。

６　初診料及び医学管理等の不正請求

算定要件を満たさない初診料及び医学管理等の診療報酬を不当に請求していた。

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成１９年１０月〜平成２１年１１月

　不正請求　６１名分　レセプト　９６件　９７４万２１６８円
　不当請求　２８名分　レセプト　４１件　　２０万６１４１円
　※　原則として、指定の取消の日から５年間は、
　　　保険医療機関の再指定は行わない。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、迷わずお電話を下さい。経緯や診療状況などを十分に聴取した上で、個別指導、監査への適切な対応方法などを具体的にアドバイス致します。