鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成と不正請求の実例をご紹介します。指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

指導監査に強い、医師のための弁護士です。
保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの医師は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている医院法務に関するコラムです。
ここでは、保険医療機関の指定の取消、保険医の登録の取消の事例のご紹介、ご説明を致します。

取り上げる事例は、平成２７年４月付及び平成２６年８月付の取消処分であり、厚生労働省近畿厚生局が公表した事例です。説明のために、簡略化等をしています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは、以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・　医科の個別指導と監査

　監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　被保険者からの情報提供

平成25年２月25日、大阪府から近畿厚生局に対し、鍼灸施術所や接骨院（以下「鍼灸院等」と言う。）において診療を行っていることや、受診していない医療機関が医療費通知に記載されているとの情報が、複数の被保険者から大阪市及び大阪府後期高齢者医療広域連合に寄せられている旨の情報提供があった。

２　健康保険協会からの情報提供

また、平成25年６月12日、全国健康保険協会大阪支部（以下「協会けんぽ大阪」という。）から近畿厚生局に対し、鍼灸院等で診療を行っているとの投書があり、協会けんぽ大阪が鍼灸の療養費が請求されている被保険者に照会したところ、鍼灸院等で行った診療を保険診療として請求していること及び診療報酬明細書の実日数が受診した日数より多いことが判明した旨の情報提供があった。

３　新聞報道

平成25年８月26日、患者紹介ビジネスを手がける業者が鍼灸院等に患者を集め、医師の診察を受けさせている旨の新聞報道があった。当該報道では医療機関名を公表しなかったものの、掲載された記事から当該医療機関に係る内容であることが疑われた。

４　個別指導の中断に至る経緯

平成25年９月25日、個別指導を実施したところ、管理者が鍼灸院等で診療を行ったことを認めたものの、指導対象患者の診療録の一部について持参がなかったため、個別指導を中断した。

５　個別指導の中止、監査に至る経緯

平成26年１月22日、個別指導を再開したところ、新たに指導対象とした患者の診療録について持参がなかった。また、再度鍼灸院等で診療を行ったことを認めたこと及び診療報酬が請求されている薬剤の購入実績が確認できなかったことから、診療報酬の請求に不正又は著しい不当があったことが強く疑われたため、個別指導を中止し、平成26年３月７日ほか計８回の監査を実施した。

　取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

１　架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

２　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

３　その他の請求

患家以外で行った診療を往診したものとして、診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成２３年１０月〜平成２５年１０月

　不正請求　３９名分　レセプト　　７１件　５８万６５２０円
　不当請求　２７名分　レセプト　１３３件　３９万８７３１円
　※　監査において判明した分以外についても、
　　　不正・不当請求のあったものについては、監査の日から、
　　　保険医療機関の指定日（平成23年10 月１日）まで遡り、
　　　保険者等へ返還させることとしている。
　　　原則として、指定の取消の日から５年間は、
　　　保険医療機関の再指定は行わない。

　監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　個別指導の実施に至る経緯

平成23年２月10日、近畿厚生局兵庫事務所に対し、診療録を作成していない旨の情報提供があった。

２　個別指導の中断に至る経緯

平成24年９月14日、個別指導を実施したところ、診療録に検査の結果が記載されていないにもかかわらず、当該検査に係る診療報酬が請求されていたため、医師に説明を求めたが、明確な回答が得られなかったこと等から、個別指導を中断した。

３　個別指導の中止、監査に至る経緯

平成24年11月９日、個別指導を再開したところ、人工腎臓に係る加算について、付増請求の疑義が生じた。このことから、個別指導を中止し、平成25年２月26日ほか計11回の監査を実施した。
※　人工腎臓とは、人工透析を実施した場合に算定する診療報酬の項目。

　取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

１　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成１９年４月〜平成２５年３月

　不正請求　　８名分　レセプト　１１６件　２７６万４４７０円
　不当請求　１８名分　レセプト　１０５件　　９９万２１３０円
　※　監査において判明した分以外についても、
　　　不正・不当請求のあったものについては、
　　　監査の日から５年前まで遡り、
　　　保険者等へ返還させることとしている。
　　　原則として、指定の取消の日から５年間は、
　　　保険医療機関の再指定は行わない。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、迷わずお電話を下さい。経緯や診療状況などを十分に聴取した上で、個別指導、監査への適切な対応方法などを具体的にアドバイス致します。