診療報酬不正請求と検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求の実例をご紹介します。指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

指導監査に強い、医師のための弁護士です。
保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの医師は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている医院法務に関するコラムです。
ここでは、保険医療機関の指定の取消、保険医の登録の取消の事例のご紹介、ご説明を致します。

取り上げる事例は、平成２７年１２月付及び平成２７年１０月付の取消処分であり、厚生労働省近畿厚生局が公表した事例です。説明のために、簡略化等をしています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは、以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・　医科の個別指導と監査

　監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　個別指導の実施に至る経緯

平成25年11月21日、公費負担医療（乳幼児医療）の患者の母親から、日高川町及び和歌山県を通じて近畿厚生局和歌山事務所に対し、医療費通知に記載された医療費の額が高いので、日高川町役場で診療報酬明細書を確認したところ、受けた記憶のない処置、手術及び検査が請求されている旨の情報提供があった。

２　個別指導の中断に至る経緯

平成26年６月26日、個別指導を実施したところ、検査結果、エックス線フィルム及び日計表の持参がなかった。このことについて、医師は、診療録に検査結果等を記載後、廃棄した旨を回答したものの、その理由について明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。

３　個別指導の中止、監査に至る経緯

平成26年12月16日、個別指導を再開したところ、検査に係る診療報酬が請求されている患者について、検査委託会社からの請求明細書に記載がない例が多数見受けられた。 このことについて、医師は、検査を実施していないにもかかわらず、診療録に不実記載し診療報酬を請求していたことを認めたことから、個別指導を中止し、平成27年１月22日ほか計４回の監査を実施した。

　取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分（取消相当）の主な理由は以下のとおりです。

１　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

２　振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成２４年１月〜平成２６年３月

　不正請求　６２名分　レセプト　１９４件　１２６万２３６６円
　不当請求　　９名分　レセプト　　　９件　　　１万５２２５円
　※　監査において判明した分以外についても、
　　　不正・不当請求のあったものについては、
　　　監査の日から５年前まで遡り、
　　　保険者等へ返還させることとしている。
　　　原則として、
　　　指定の取消相当及び登録の取消相当の日から５年間は、
　　　保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

　監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　個別指導の実施に至る経緯

平成24年６月28日、被保険者から、全国健康保険協会大阪支部を通じて近畿厚生局指導監査課に対し、領収証の金額と医療費通知の金額が相違しているとの情報提供があった。

２　個別指導の中断に至る経緯

平成26年５月28日、個別指導を実施したところ、診療報酬が請求されている月であるにもかかわらず、診療録に診療内容の記載がない事例が認められ、さらに開設・管理者である医師が後発医薬品を先発医薬品に振り替えて請求していたことを認めたことから個別指導を中断した。

３　個別指導の中止、監査に至る経緯

平成26年11月26日、個別指導を再開したところ、開設・管理者である医師は実際に行っていない検査や処置を付け増して請求していたこと、後発医薬品を先発医薬品に振り替えて請求していたこと及び実際に行った保険適用外の診療を保険診療を行ったものとして請求していたことを認めたため、個別指導を中止し、平成26年12月15日、12月25日、平成27年１月19日、１月30日及び２月13日に監査を実施した。

　取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

１　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

２　振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

３　その他の請求

実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成２１年７月〜平成２６年８月

　不正請求　２８名分　レセプト　３５４件　８４万２９３１円
　不当請求　　３名分　レセプト　　　３件　　　　４２００円
　※　監査において判明した分以外についても、
　　　不正・不当請求のあったものについては、
　　　監査の日から５年前まで遡り、
　　　保険者等へ返還させることとしている。
　　　原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、
　　　保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、迷わずお電話を下さい。経緯や診療状況などを十分に聴取した上で、個別指導、監査への適切な対応方法などを具体的にアドバイス致します。