個別指導での、基本診療料、医学管理、在宅医療、検査、投薬、注射などの代表的な指摘事項をご説明します。指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

指導監査に強い、医師のための弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの医師は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている医院法務に関するコラムです。

ここでは、個別指導での、基本診療料、医学管理、検査、画像診断、投薬、注射、リハビリテーション、精神科専門療法に関する代表的な指摘事項についてご説明を致します。 指摘事項は、北海道厚生局の公表資料「【医科】個別指導における指摘事項」に基づいています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは、以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・　医科の個別指導と監査

　診療録・文書等の記載関係

診療録に治療上必要な適切な指示をした内容の記載がない（又は不十分）：再診料（電話等による）
患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない（又は不十分）：外来管理加算
患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない（又は不十分） ：救急医療管理加算

　その他算定要件関係

診療継続中の患者に対し新たな傷病名により機械的に初診料を算定：初診料
再診に付随する同一日の一連の行為で電話再診料を算定：再診料（電話等による）

　診療録・文書等の記載関係

管理内容の要点の記載なし（又は不十分）：特定疾患療養管理料
薬剤の血中濃度、治療計画の要点の記載なし（又は不十分）：特定薬剤治療管理料
腫瘍マーカー検査の結果、治療計画の要点の記載なし（又は不十分）：悪性腫瘍特異物質治療管理料
カウンセリングに係る概要の記載なし（又は不十分）：小児特定疾患カウンセリング料
診療計画及び診療内容の要点の記載なし（又は不十分）：てんかん指導料
診療計画及び診療内容の要点の記載なし（又は不十分）：難病外来指導管理料
診療計画及び診療内容の要点の記載なし（又は不十分）：皮膚科特定疾患指導管理料
医師から管理栄養士への指示事項の記載なし（又は不十分）：外来栄養食事指導料
診療録に医師の指示内容等の記載なし（又は不十分）：入院栄養食事指導料
医師からの指示事項の記載なし（又は不十分）：在宅療養指導料
検査結果及び計画的な治療管理の要点の記載ない（又は不十分）：慢性維持透析患者外来医学管理料
指導内容の要点の記載がない（又は不十分）：退院時リハビリテーション指導料
受診行動を伴わない患者の紹介、交付した文書の写しが診療録に添付されていない：診療情報提供料（�T）
処方した薬剤の名称等の情報を文書で提供した旨の記載ない（又は不十分）：薬剤情報提供料
文書提供している薬剤情報等の説明内容が画一的：退院時薬剤情報管理指導料

　その他

対象疾患以外の疾患を主病とする患者に算定：特定疾患療養管理料
看護に当たっている家族とは言えないのに、当該管理料を算定：特定疾患療養管理料
ＤＰＣ患者が、定められた入院期間を超え、出来高に変更となった際の未退院者を誤って算定：退院前訪問指導料
紹介先機関での受診が決まっていない段階での算定：診療情報提供料（�T）
単なる返事で算定：診療情報提供料（�T）
紹介先医療機関が記載される様式となっていない：診療情報提供料（�T）
紹介した患者に対して検査資料等の提供の際にも算定：診療情報提供料（�T）
紹介先の機関を特定せず患者に交付した文書により算定：診療情報提供料（�T）
患者の希望による交付（療養の給付が困難と医学的判断をしていない）：療養費同意書交付料

　診療録・文書等の記載関係

訪問診療の計画及び診療内容の要点の記載がない（又は不十分）：在宅患者訪問診療料
在宅療養計画を作成していない、要点の記載がない（又は不十分）：在宅時医学総合管理料
指導内容の要点の記載がない（又は不十分）：在宅自己注射指導管理料
指導内容の要点の記載がない（又は不十分）：在宅酸素療法指導管理料
指導内容の要点の記載がない（又は不十分）：在宅気管切開患者指導管理料

　算定誤りその他

精神科訪問看護指示料で算定するところを訪問看護指示料で算定：訪問看護指示料
診療録とは別に管理している用紙に記載：在宅自己注射指導管理料

　診療録・文書等の記載関係

観察結果の要点の記載がない（又は不十分）：呼吸心拍監視
分析結果の要点の記載が不十分：認知機能検査その他の心理検査

　その他

検査を必要と認めた根拠の記載が乏しい：内分泌学的検査
検査を必要と認めた根拠の記載が乏しい：腫瘍マーカー
検査を必要と認めた根拠の記載が乏しい：血漿蛋白免疫学的検査
結果として菌が検出できず実施できなかったが算定：細菌薬剤感受性検査
検査を必要と認めた根拠の記載が乏しい：超音波検査
粘膜点墨法を実際に行っていないにもかかわらず誤って算定：粘膜点墨法加算

　診療録・文書等の記載関係

診断結果にかかる所見を診療録に記載していない：写真診断

　その他

対象疾患以外で算定（診療録で特定疾患を主病としていない）：特定疾患処方管理加算
対象疾患以外で算定（診療録で特定疾患を主病としていない）：特定疾患処方管理加算（長期投薬加算）

　診療録・文書等の記載関係

ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨の記載がない：薬剤（ビタミン剤の算定）

　診療録・文書等の記載関係

開始時のリハビリテーション計画の内容及び要点の記載がない：疾患別リハビリテーション料
総合実施計画書は作成されているが所定欄に一部記載がない：リハビリテーション総合計画評価料

　診療録・文書等の記載関係

診療録に時間及び要点の記載がない：入院精神療法
診療録に時間及び要点の記載がない：通院・在宅精神療法
診療録に時間及び要点の記載がない：標準型精神分析療法
診療録に要点の記載が不十分：精神科作業療法

　算定要件その他

精神科訪問看護指示料で算定するところを訪問看護指示料で算定：精神科訪問看護指示料
一般的な療養指導のみで算定：通院・在宅精神療法（家族）

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、迷わずお電話を下さい。経緯や診療状況などを十分に聴取した上で、個別指導、監査への適切な対応方法などを具体的にアドバイス致します。